สาวแฉ "เหลี่ยมประกัน" ถือกรมธรรม์ 8 ปี เคลมผ่าตัด เจอหนังสือสอดไส้

กลายเป็นประเด็นที่ถูกพูดถึงอย่างมากในโลกออนไลน์ เมื่อผู้ใช้เฟซบุ๊กรายหนึ่งออกมาแชร์ประสบการณ์เกี่ยวกับการเคลมประกันสุขภาพ หลังถือกรมธรรม์แผนเหมาจ่ายวงเงิน 10 ล้านบาท และชำระเบี้ยอย่างต่อเนื่องมานานถึง 8 ปี  เจ้าของโพสต์ระบุว่า  เตือนภัยคนทำประกันสุขภาพ ถือกรมธรรม์มา 8 ปี พอเคลมผ่าตัดฉุกเฉิน เจอประกัน "เหลี่ยม" สอดไส้หนังสือตัดสิทธิ์อนาคตเฉย
 

อยากมาแชร์ประสบการณ์โดนบริษัทประกันชีวิตยี่ห้อดัง เล่นแง่เอาเปรียบผู้เอาประกันแบบเนียนๆ ใครถือประกันสุขภาพอยู่ต้องเช็กเอกสารในมือให้ดีค่ะ

📌 ยอดเงินจ่ายจริง แต่มี "ของแถม" ที่ดักทำร้ายกันทีหลัง
เราทำประกันสุขภาพแผนเหมาจ่าย 10 ล้าน ชำระเบี้ยตรงเวลาต่อเนื่องมา 8 ปีเต็ม (ตั้งแต่ปี 2561) ไม่เคยขาดเบี้ย ไม่เคยมีปัญหา
ล่าสุดเรามีอาการ "ติดเชื้อในกระแสเลือด เนื่องจากท่อนำไข่บิดตัวฉุกเฉินจนมดลูกเน่า" ต้องเข้าผ่าตัดด่วนเพื่อรักษาชีวิต ตัดท่อนำไข่และมดลูกฝั่งขวาออกไป 
 ออกจากห้องผ่าตัดแป๊บเดียว... เจอหนังสือปฏิเสธเคลม
พอออกจากห้องผ่าตัด แผนกสินไหม รพ. เดินเอาเอกสารปฏิเสธการเคลมของวันที่ผ่าตัดมาให้ โดยอ้างว่า:
“ไม่คุ้มครองการรักษาที่เกี่ยวข้องกับสภาวะ waiting period : 120 วัน เนื้องอกที่มดลูก” 
ยอมรับเคลมแค่ 2 วันที่นอน ICU แต่วันผ่าตัดปีกมดลูกกับท่อนำไข่ด้านขวาไม่รับ! แถมบอกว่าถ้ามีเอกสารยืนยันก็ให้ส่งยื่นใหม่?!
 ทั้งที่ตรวจ MRI ก็ไม่เจอเนื้องอก
เราซึ่งเพิ่งออกจากห้องผ่าตัด ยังมึนยาอยู่เลย ต้องโทรไปโต้แย้งกับแผนกสินไหมประกัน เพื่อยืนยันว่าเราไม่ได้เป็นเนื้องอก และการผ่าตัดครั้งนี้ไม่ใช่เรื่องเนื้องอก!
ประกันอ้างว่า: เมื่อวันที่ 81 ของรอบปีกรมธรรม์แรก (ปี 2561) พบว่าเราเคยไปรักษาเนื้องอกมดลูกที่โรงพยาบาล A 
พอเราเช็กกลับไปที่ โรงพยาบาล A: ทาง รพ.A ออกหนังสือยืนยันเป็นลายลักษณ์อักษรว่า "ทำลายเวชระเบียนเก่าเกิน 5 ปีไปแล้วตามกฎหมาย และไม่เคยมีประวัติเราเข้ารับการรักษาตามวันที่ประกันอ้าง!"
พอเราเอาหลักฐานไปยัน ประกันกลับบอกว่า "แจ้งชื่อโรงพยาบาลผิด" แล้วเปลี่ยนไปอ้าง โรงพยาบาล B แทน 
พอเราไปเช็กที่ โรงพยาบาล B: ปรากฏว่าไม่เคยมีประวัติรักษาเนื้องอกมดลูกเช่นกัน พอเราขอให้ส่งหลักฐานการรักษาที่บริษัทอ้างถึงมาให้เราดู ประกันกลับ "ไม่ยอมส่งให้" 

  ยอมจ่ายค่าผ่าตัด... แต่ตลบหลังด้วยหนังสือตัดสิทธิ์อนาคต
สุดท้ายเนื่องจากพยานหลักฐานเราแน่น การผ่าตัดครั้งนี้ประกันจึงยอมจ่ายค่ารักษาเต็มจำนวน 4xx,xxx บาท (เพราะเป็นเคสฉุกเฉินชัดเจน)  แต่เรื่องไม่จบแค่นั้น... หลังเคลมเสร็จ ประกันย้อนหลังส่ง "จดหมายทบทวนข้อยกเว้นความคุ้มครอง" ตามหลังมาทันที ระบุว่า:
1. ขอตั้งระยะเวลารอคอย (Waiting Period) 120 วัน
2. ขอสงวนสิทธิ์ "ไม่คุ้มครองโรคเนื้องอกมดลูก" ในอนาคต โดยอ้างประวัติเดิมที่ไม่มีอยู่จริง

 เปิดหน้า "เหลี่ยม" ประกัน 5 ข้อที่รับไม่ได้อย่างยิ่ง 
1. มั่วสภาวะโรค ผลตรวจทางพยาธิวิทยา (Pathology Report) หลังผ่าตัด ยืนยันชัดว่าผ่าตัดเพราะ "ท่อนำไข่บิดตัว ปีกมดลูกเน่าด้านขวา" ไม่พบเซลล์เนื้องอกเลยแม้แต่น้อย แต่เอาไปสวมรอยอ้างเรื่องเนื้องอก!
2. กรมธรรม์ปีที่ 8 แต่นำ "ระยะเวลารอคอย 120 วัน" มาตั้งย้อนหลัง  ระยะเวลารอคอยเขาใช้แค่ 120 วันแรกของปีแรกที่เริ่มทำสัญญา เราถือมา 8 ปี (2,900 กว่าวัน) พ้นมาชาติกว่าแล้ว มาสอดไส้นับ 120 วันใหม่ได้ยังไง?
3. มั่วประวัติเก่า พอขอหลักฐานกลับไม่ให้ อ้าง รพ.A พอจับไต๋ได้สลับไป รพ.B พอเช็กทั้งสอง รพ. ไม่มีประวัติทั้งคู่ พอขอเอกสารที่อ้างก็ไม่ยอมให้!
4. ตรวจล่าสุดปี 2568 ก็ปกติ เมื่อปี 2568 เราเคยตรวจอัลตราซาวด์ท้อง หมอไม่พบเนื้องอกใดๆ และแฟกซ์เคลมได้ตามปกติ มาปีนี้กลับงัดเรื่องนี้ขึ้นมาตัดสิทธิ์!
5. ขู่ห้ามเปิดเผยเอกสาร ในจดหมายสอดไส้ระบุว่าห้ามเปิดเผยต่อบุคคลอื่น รู้ได้แค่ รพ. กับประกันเท่านั้น (เพื่อไม่ให้เราเอาไปร้องเรียนหรือปรึกษาทนาย)

 สรุปที่เรายอมไม่ได้ 
เพราะ "ปีกมดลูกฝั่งซ้ายแและท่อนำไข่ด้านซ้าย" ของเรายังอยู่ หากปล่อยให้หนังสือสอดไส้ฉบับนี้มีผล วันข้างหน้าถ้าปีกมดลูกซ้ายมีปัญหา ประกันก็จะไม่จ่ายค่ารักษาให้เราทันที ทั้งที่เราจ่ายเบี้ยตรงเป๊ะมาตลอด 8 ปีเต็ม ตอนนี้เรากำลังนำเอกสารทั้งหมด ทั้งผลตรวจชิ้นเนื้อ หนังสือยันจาก รพ.A และ B ไปยื่นเรื่องร้องเรียนต่อ คปภ. (สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย) ค่ะ 
ฝากเตือนทุกคนที่ทำประกันสุขภาพ เช็กเอกสารสอดไส้ที่ส่งตามหลังมาให้ดีๆ อย่าปล่อยให้เขาเอาเปรียบเราฝ่ายเดียวค่ะ 
 

หลังเรื่องราวถูกเผยแพร่ออกไป มีชาวเน็ตเข้ามาแสดงความคิดเห็นจำนวนมาก ทั้งแนะนำให้ร้องเรียนต่อ คปภ. ขอให้เปิดเผยชื่อบริษัท รวมถึงตั้งคำถามเกี่ยวกับเอกสารและเงื่อนไขการประกันภัย ขณะที่บางรายแชร์ประสบการณ์เกี่ยวกับการเคลมประกันของตนเอง

ทั้งนี้ โพสต์ดังกล่าวมียอดกดไลก์มากกว่า 32,000 ครั้ง และถูกแชร์ออกไปมากกว่า 15,000 ครั้ง อย่างไรก็ตาม ข้อมูลทั้งหมดเป็นประสบการณ์และข้อกล่าวอ้างของเจ้าของโพสต์ ขณะที่ยังไม่มีข้อมูลชี้แจงจากบริษัทประกันที่ถูกกล่าวถึง จึงควรรอติดตามข้อเท็จจริงและผลการตรวจสอบจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้องต่อไป